Fiche inscription
Jeunes
(à partir de 9ans)
Date du dossier : à compléter
Enfant
| Nom | À remplir |
|---|---|
| Prénom | À remplir |
| Date de naissance | À remplir |
|---|---|
| Lieu de naissance | À remplir |
Responsables de l’enfant
| Nom | À remplir |
|---|---|
| Prénom | À remplir |
| Père, mère ou responsable légal |
|
| Portable | À remplir |
| Fixe | À remplir |
| À remplir | |
| Adresse | À remplir |
| Code postal | À remplir |
| Ville | À remplir |
| N° sécurité sociale | À remplir |
| Case à cocher : Quotient familial CAF | À remplir |
| N° allocataire CAF | À remplir |
| Case à cocher : Quotient familial MSA | À remplir |
| Case à cocher : Autre régime | À remplir |
| Nom | À remplir |
|---|---|
| Prénom | À remplir |
| Père, mère ou responsable légal |
|
| Portable | À remplir |
| Fixe | À remplir |
| À remplir | |
| Adresse | À remplir |
| Code postal | À remplir |
| Ville | À remplir |
| N° sécurité sociale | À remplir |
| Case à cocher : Quotient familial CAF | À remplir |
| N° allocataire CAF | À remplir |
| Case à cocher : Quotient familial MSA | À remplir |
| Case à cocher : Autre régime | À remplir |
Renseignements sanitaires à signaler à l’organisateur
| Allergie(s) | À remplir |
|---|---|
| Maladie(s) | À remplir |
| Régime particulier | À remplir |
|---|---|
| Traitement(s) | À remplir |
| Autre(s) | À remplir |
|---|
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Personnes à prévenir en cas d’urgence (autre que les tuteurs légaux)
| Nom | À remplir |
|---|---|
| Prénom | À remplir |
| Lien de parenté | À remplir |
| Portable | À remplir |
| Fixe | À remplir |
| Adresse | À remplir |
| Code postal | À remplir |
| Ville | À remplir |
| Nom | À remplir |
|---|---|
| Prénom | À remplir |
| Lien de parenté | À remplir |
| Portable | À remplir |
| Fixe | À remplir |
| Adresse | À remplir |
| Code postal | À remplir |
| Ville | À remplir |
Autorisation parentale
Je soussigné(e), à compléter
Responsable de l’enfant à compléter
- Certifie l’exactitude des données renseignées sur cette fiche
- Autorise l’équipe à prendre, le cas échéant, toutes mesures médicales rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
- Reconnais avoir pris connaissance du livret d’accueil de l’Accueil de Loisirs Sans Hébergement.
- Autorise mon enfant à se baigner (certificat médical d’aptitude demandé pour certaines activités).
- Case à cocher : Oui
- Case à cocher : Non
- Autorise l’ULAMiR-CPIE de Lanmeur à utiliser des images photographiques et vidéos de mon enfant dans le cadre de l’illustration de ses activités auprès du public.
- Case à cocher : Oui
- Case à cocher : Non
- Ai conscience de mon intérêt à souscrire à mon assurance couvrant les dommages corporels auxquels s’expose mon enfant dans le cadre des activités auxquels il participe (Art L.227-4 Code de l’action sociale et des familles).
Fait à à compléter, Le à compléter
Signature(s) : à compléter
Pièces à joindre à cette fiche
- Attestation QF CAF ou MSA (si adhérent).
-Certificat médical du médecin de vaccination à jour et de non contre-indication aux activités de baignade.
En inscrivant votre enfant, il souscrit à une adhésion de 8 euros qui sera intégrée à votre première facture.
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